Met dit formulier kan u doorgeven wie de bestuurder was op het moment van de overtreding. We proberen uw aanvraag zo snel mogelijk te behandelen.
JJJJ/XXXXXX Dit nummer staat bovenaan de brief met het boetebedrag onder titel "dossiernummer".
U kan dit nummer vinden onderaan in het kader met de betaalgegevens. Dit nummer heeft volgende structuur XXX/XXXX/XXXXX.
Vul ja in indien u de persoon/bestuurder bent die hierboven werd doorgegeven.
Vul nee in indien u niet de persoon/bestuurder bent die hierboven werd doorgegeven. U dient uw gegevens hieronder in te vullen.
De gegevens die u via dit formulier invult, worden na verzending per e-mail bezorgd aan GAS Rivierenland. U ontvangt eveneens een kopie op het door u opgegeven e-mailadres.
Verkiest u om de gegevens op een andere manier te bezorgen, dan kunt u het ingevulde formulier en de gevraagde bewijsstukken per post opsturen naar:
GAS Rivierenland Grote Markt 21 2800 Mechelen
We gebruiken je gegevens uitsluitend voor het doel van dit formulier. Meer informatie over hoe we omgaan met privacy en persoonsgegevens kan je vinden in ons privacybeleid. Door dit formulier te verzenden, ga je akkoord met dit beleid.