Opening dossier verzekering

Dit formulier heeft als doel een dossier te openen bij de dienst verzekeringen van Stad Mechelen. De medewerkers van de dienst verzekeringen gebruiken dit formulier om u het juiste aanvraagformulier te bezorgen van de polis waar u een aangifte voor wil indienen. 

1. Gegevens invuller
   0% Complete
2. Gegevens van het incident
   0% Complete

Gegevens invuller

Welke relatie heeft u met Stad Mechelen? (verplicht)

Burger

Deelnemer aan activiteit van Stad Mechelen of OCMW Mechelen of Zorgbedrijf Rivierenland

Vrijwilliger

Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Gemeente (verplicht)

Straat (verplicht)

Huisnummer (verplicht)

Bus

Gegevens vrijwilligerswerk

Voor welke activiteit deed je vrijwilligerswerk? (verplicht)

Wie is je vrijwilligerscoach? (verplicht)

Voor wie doe je de aanvraag? (verplicht)

Voor jezelf

Voor een minderjarige

Gegevens minderjarige

Naam (verplicht)

Voornaam (verplicht)

Relatie ten opzichte van minderjarige (verplicht)

Ben je ouder, voogd, ... ?

Geboortedatum

Gegevens van het incident

Op welke dag deed het incident zich voor? (verplicht)

Om hoe laat deed het incident zich voor? (verplicht)

Waar deed het incident zich voor?
In welk gebouw of ter hoogte van welk adres?

Postcode (verplicht)

Gemeente (verplicht)

Straat (verplicht)

Huisnummer (verplicht)

Bus

Vond het incident binnen plaats? (verplicht)

Ja

Nee

In welk gebouw?

Beschrijf het incident (verplicht)

Heb je foto's of bestanden gelinkt aan het incident?

Heb je foto's of bestanden gelinkt aan het incident?

Bestand kiezen

Is er een andere partij betrokken?

Ja

Nee

Gegevens betrokken partij

Naam (verplicht)

Voornaam (verplicht)

E-mailadres

Telefoonnummer

Waren er getuigen?

Ja

Nee

Gegevens getuige

Naam (verplicht)

Voornaam (verplicht)

E-mailadres

Telefoonnummer

Vorige

Volgende

Verzenden